Paludismo o malaria

El paludismo o malaria es una enfermedad infecciosa frecuente transmitida por parásitos del género Plasmodium a través de las picaduras de mosquitos Anopheles infectados. Recibió uno de sus nombres (malaria) por la creencia de que estaba causada por el mal aire procedente de los pantanos que rodeaban Roma. El médico y microbiólogo británico Ronald Ross recibió el Premio Nobel de Medicina en 1902 por sus investigaciones acerca de la enfermedad.

La misma es endémica de la mayor parte de las regiones tropicales y abarca muchas áreas de América del Sur y Central, África, Oriente Medio, el subcontinente Indio, el Sudeste Asiático y Oceanía. Se describen cuatro tipos de paludismo humano: por Plasmodium falciparum; por Plasmodium vivax; por Plasmodium malariae y por Plasmodium ovale. Los más frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax. El más mortal es el provocado por el P. falciparum.

La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales) y pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer. La transmisión es más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo. También depende de condiciones climáticas como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos. La inmunidad humana se desarrolla a lo largo de años de exposición y reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Los niños, las mujeres embarazadas y las personas que viajan desde zonas no endémicas hasta países tropicales presentan un riesgo especial.

El ciclo vital del parásito comienza con la picadura de los mosquitos Anopheles hembra, los mosquitos inyectan esporozoitos, que circulan hasta el hígado e infectan los hepatocitos. Se transforman en merozoitos que son liberados desde allí al torrente sanguíneo e infectan rápidamente los eritrocitos para empezar la fase eritrocítica asexual de la infección, que es la responsable de la enfermedad en los seres humanos. Múltiples ciclos de desarrollo eritrocítico, con la producción de merozoitos que invaden otros eritrocitos, conducen a la aparición de cifras enormes de parásitos circulantes y de manifestaciones clínicas. Algunos parásitos eritrocíticos también se desarrollan hacia gametocitos sexuados y tras otras transformaciones vuelven a formarse esporozoitos en las glándulas salivales de los mosquitos lo que permite la infección de otros individuos. P. vivax y P. ovale también provocan una infección hepática crónica que con el tiempo puede progresar a una recidiva de las manifestaciones clínicas. Por el mecanismo de citoadherencia, los eritrocitos infectados con los estadios más maduros de los parásitos eritrocíticos no circulan, sino que se adhieren en el interior de los vasos sanguíneos de pequeño calibre en el cerebro y otros órganos evitándose su paso a través del bazo, donde en condiciones normales se eliminarían los eritrocitos. Los plasmodios diferentes del P. falciparum no provocan citoadherencia de los eritrocitos infectados, infectan un menor número de estos y ocasionan con menos frecuencia cuadros graves y complicados.

Es importante establecer el diagnóstico clínico con rapidez en los individuos con cuadros febriles y riesgo de paludismo así como distinguir entre las diferentes especies ya que el tratamiento de cada una de ellas es distinto en función de la especie etiológica. En ocasiones el diagnóstico se basa solo en la presencia de un cuadro febril en áreas endémicas o en viajeros procedentes de estas. Pueden presentarse pródromos seudogripales inespecíficos como cefalea y fatiga, seguidos del paroxismo palúdico clásico con escalofríos, fiebre alta y sudoración, además de cefaleas, artralgias, mialgias, náuseas, vómitos, confusión, tos, dolor torácico y dolor abdominal entre otros. Los síntomas generalmente se producen entre 9 y 14 días, aproximadamente, después de la picadura de un mosquito infectado para P. falciparum y de aproximadamente 2 semanas para el resto. La fiebre es típicamente irregular al comienzo de la enfermedad, pero sin tratamiento puede adquirir un carácter regular, con ciclos de 48 horas ( P. vivax y P. ovale ) o 72 horas (P. malariae), especialmente en los casos por plasmodios diferentes al falciparum. Los pacientes pueden estar absolutamente asintomáticos entre los episodios febriles. Los signos clínicos pueden incluir anemia, ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia leve. La gran mayoría de las infecciones por parásitos diferentes a P. falciparum no son complicadas, ni en las zonas endémicas ni en los viajeros no inmunizados. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.

Los resultados analíticos de laboratorio muestran habitualmente anemia, trombocitopenia y anomalías de las funciones hepática y renal. Los frotis sanguíneos gruesos permiten identificar los parásitos y calcular la densidad de los mismos, constituyen medios convencionales de diagnóstico en las áreas hiperendémicas. Los frotis sanguíneos delgados teñidos con Giemsa permiten estudiar mejor la morfología del parásito pero el proceso es mucho menos eficaz que con los frotis gruesos, son preferibles en las zonas en las que el paludismo es infrecuente y donde el personal de laboratorio dispone de mucho tiempo para examinar múltiples campos microscópicos. También se pueden detectar antígenos mediante métodos sencillos y rápidos que incorporan la detección colorimétrica de uno o dos antígenos. Otra prueba diagnóstica como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la identificación de los parásitos, aunque no resulta práctica para el diagnóstico de rutina.

En el paludismo grave pueden aparecer complicaciones como anemia intensa, insuficiencia respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, insuficiencia renal aguda, hepática, hipoglicemias, coagulopatías, sepsis y otras manifestaciones de disfunción multiorgánica. La malaria cerebral es una complicación de la infección por Plasmodium falciparum cuyos síntomas aparecen con la parasitemia. En la misma se puede manifestar coma profundo, defectos neurológicos focales y patrones respiratorios anormales entre otros síntomas. El síndrome neurológico posmalaria es una complicación infrecuente del paludismo que ocurre principalmente en pacientes con malaria grave por Plasmodio falciparum, es más frecuente en pacientes con formas complicadas de la enfermedad con respecto a enfermos no complicados. Se caracteriza por un comienzo agudo de síntomas neuropsiquiatricos o neurológicos. Ocurre después de la desaparición de la parasitemia, en un período variable que puede ser hasta de 2 meses. En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica.

El tratamiento incluye fármacos que interfieren con el ciclo de vida o el metabolismo del parásito. La terapia basada únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico parasitológico. Una opción terapéutica disponible, especialmente en el caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina. El paludismo secundario al resto de plasmodios suele tratarse por lo general con cloroquina, aunque los casos de resistencia de P. vivax a este fármaco cada vez son más frecuentes La OMS recomienda un monitoreo continuo de la resistencia a los antipalúdicos.El retraso entre la aparición de los síntomas y el comienzo de la aplicación del tratamiento definitivo, así como la utilización de terapias subóptimas, la presentación con una parasitemia intensa o signos de un paludismo grave son factores que pueden influir desfavorablemente en el pronóstico. A pesar de todo, con un tratamiento intensivo muchos pacientes pueden tener una buena recuperación.

Para la prevención, la lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo en la comunidad. A nivel individual es de vital importancia la protección personal contra las picaduras de los mosquitos. Los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual son algunas de las medidas fundamentales que deben tenerse en cuenta. Los antipalúdicos también se pueden utilizar en la prevención; la quimioprofilaxis, suprime la fase hemática de la infección, previniendo así la enfermedad. En zonas donde la transmisión es elevada, se recomienda el tratamiento profiláctico intermitente a personas en riesgo.

Es importante estar alertas frente a esta enfermedad y al mosquito trasmisor por cuanto comienza el verano y con él las lluvias y por que la migración en forma de turismo desde países endémicos de la enfermedad es un elemento que potencialmente eleva el riesgo de contaminación, es por ello que actuar contra el vector es la medida más importante contra esta enfermedad.